臺中市立霧峰幼兒園代理加置照顧人力甄選報名表

___年___月___日 編號：_________(由本園填寫)

姓 名	個人相片 請張貼於此
性 別	□男 □女	婚姻	□已婚□未婚

出生年月日	年 月 日

身分證字號

聯絡電話	行動電話： 市內電話：

通訊地址	□□□□□
緊急連絡人姓名	關係	電話
學歷	個人專長
過去經歷	公司名稱	工作內容	工作期間	備註

注意事項
一、請親自或委託報名。 二、應繳證件及資格文件必須齊全、符合，不齊全不符合者不受理報名。 三、有關證件以原始證件為準，請檢附影印本(錄取報到時需當場繳驗證件正本)。 四、報名時間截止後，恕不受理補件。
學校檢核證件 欄	□身分證	身分證正反面影本(男性另需附退伍令或免役證明)。

□最高學歷	最高學歷畢業證明影本

□服務經歷及專業證照	服務經歷證明及專業證照影本（無則免附）

□基本救命術訓練8小時以上證書	基本救命術訓練8小時以上證書影本（無則免附）

□無不適任教保服務人員情事切結書

文件檢核結果(由本園填寫)	□合格□不合格
簡要自傳

證件1 身分證影本

正面	反面

切 結 書

查本人參加臺中市立霧峰幼兒園代理加置照顧人力甄選

願擔保絕無下列之情事：

1. 曾有性侵害、性騷擾、性剝削或虐待兒童行為，經判刑確定或通緝有案尚未結案。

2. 行為違反相關法令，損害兒童權益情節重大，經有關機關查證屬實。

3. 罹患精神疾病或身心狀況違常，經直轄市、縣（市）主管機關諮詢相關專科醫師二人以上後，認定不能勝任教保工作。

4. 其他法律規定不得擔任各該人員之情事。

如經查實符合上列情事者，本人願無異議取消錄用資格，並放棄先訴抗辯權。此致

臺中市立霧峰幼兒園

具 結 人： 簽章

身分證字號：

通訊 地址：

中華民國 年 月 日