附件一 第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫報名應備文件

基本資料表

姓名	報名類別 （僅擇一）	□社會關懷行動家 □永續發展行動家
國民身分證 統一編號	現職服務單位及職稱/ 就讀學校及系級 (請填寫全銜)
出生日期(年齡)	民國 年 月 日( 歲)	戶籍地 (縣市名稱)
連絡電話	市話	E-mail (務必正確)

手機

聯絡地址 (如有行動據點請優先填寫)	□□□
指導老師 (若無則免填)
行動相關社群	□Instagram(帳號名稱： ) □Facebook(帳號名稱： ) □其他：___________________________ □無

附件二 行動紀實

填表日期：中華民國113年 月 日

介紹及理念
請介紹您的行動名稱及行動精神或行動理念，以500字以內為原則。(本段文字將作為往後青年局對外介紹使用)

行動內容
請填寫您這三年(民國111年至今)最主要的行動事蹟(至多填寫5項)： 事蹟編號 １ 事蹟名稱 行動期間 擔任角色或職務 參與人數 (個人或 人) 協力單位 (無則免填) 行動內容： 具體成效： (本表如不敷使用請自行添加) 您在行動過程中曾遇到的困難及解決的方法？獲得省思為何？如何因此調整行動內容？ 您認為在行動中最創新、最突破框架的作法及成果為何？ 您的行動是否具延續性？若有，請說明未來行動之目標、規劃及預計持續之期間。

社會影響力
是否有其他團隊或個人因您的影響而共同投入行動之案例？ 對他人或社會產生何種正面價值意義及影響力？

資源整合
您的行動背後支持之經費、人力、物力等資源來源為何？(如：自籌、公部門補助、所屬公司/單位既有計畫及經費、群眾募資、民間協力單位協助等) 您於行動中如何結合資源或運用何種媒介提升行動成效呢？

永續發展
是否對應聯合國17項發展指標中任一項指標，請說明對應指標及執行度。

附件三 活動剪影

個人代表照片(計1張)
行動事蹟 佐證照片1

簡要圖說:
行動事蹟 佐證照片2

簡要圖說:
行動事蹟 佐證照片3

簡要圖說:
行動事蹟 佐證照片4

簡要圖說:
行動事蹟 佐證照片5

簡要圖說:

（本表如不敷使用請自行添加且以10張照片為原則）

身分證明表 附件四

請檢附參選者本人之身分證、在職或在學證明影本。

參選成員身分證明
國民身分證 (正面)	國民身分證 (背面)
在學/在職證明 (可為學生證、在職證明、工作單位識別證等)

第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫

個人資料提供暨著作權授權同意書

附件五 立同意書人（甲方）係指參加「第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫」之報名個人。

被授權人（乙方）為桃園市政府青年事務局（以下簡稱青年局）。

同意個人資料提供部分如下：

基本資料內容：乙方因執行「第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫」所需，蒐集甲方個人資料內容說明如後：姓名、性別、出生年月日、服務單位/就讀學校、職稱/系級、聯絡方式(電話、電子郵件)、戶籍地、背景介紹等。

蒐集個人資料目的：為執行「第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫」審查作業、實地訪視及分享推廣活動等相關業務。

依個人資料保護法第8條第1項第6款規定，機關必須明確告知個人資料提供者相關權益影響：如未取得甲方當事人同意並簽名，乙方將無法審核所提之相關報名資料。

同意著作權授權部分如下：

授權標的：甲方參加「第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫」所提供之所有資料（包括文字、照片、影像、影音資料、設計等）之著作權。

授權利用內容：同意授權乙方及經乙方授權之人（單位），得於五年內自由運用於各項政策推廣宣傳等公益出版及非營利活動使用。甲方應擔保對本授權標的有著作財產權，或獲得原著作權人授權。

本授權同意書為非專屬授權，甲方簽署後對所「授權標的」仍擁有著作財產權。甲方應保證「授權標的」之內容並無不法侵害他人之權利、著作財產權及違反其他法律規定之情事，如有違反，應自負其責，並賠償青年事務局因此所受之損害及損失。於未來發生任何異議時，概由甲方負責，與乙方無涉；若「授權標的」之任何內容為二人以上之共同著作，甲方擔保已通知其他共同著作人關於本授權同意書之所有條款，並經各共同著作人全體同意授權代為簽署授權同意書。

甲方同意遵守「第七屆桃園時代青年行動家徵選計畫」之各項規定，且保證確認所送資料及行動事蹟均屬實無訛。如有違反，經主辦機關查證屬實者，除取消獎勵資格外，同時依規定退還已核發獎勵金，並應負相關法律責任，絕無異議。

＊以下由甲方親筆簽名或蓋章以表示同意，倘未滿20歲者，則請法定代理人代行。

姓名	出生年/月/日	本人/法定代理人(簽章)

中華民國113年 月 日