撫卹專用
109年8月24日修正 公立學校教職員遺族撫卹金請領順序系統表

父/母 出生別 姓名 國民身分證統一編號 存/殁 出生/死亡日期

姓名： 長子 民國 年 月 日

國民身分證統一編號：

次子 民國 年 月 日

存，出生日期：	亡故教職員：

民國 年 月 日 國民身分證統一編號 三子 民國 年 月 日

殁，死亡日期：	/居留證號：

民國 年 月 日	死亡日期： 民國 年 月 日

民國 年 月 日

母/父 民國 年 月 日

姓名：

國民身分證統一編號：	長女 民國 年 月 日

配偶：

存，出生日期： 國民身分證統一編號：	次女 民國 年 月 日

民國 年 月 日

殁，死亡日期： 存，出生日期： 三女 民國 年 月 日

民國 年 月 日 民國 年 月 日

殁，死亡日期： 民國 年 月 日

民國 年 月 日

民國 年 月 日

本系統表之範圍及順序應按原學校教職員撫卹條例第9條 公立學校教職員退休資遣撫卹條例第62條規定填寫，如有遺漏或錯誤致他人受損害者，領卹代表人願負賠償及有關法律上之完全責任。

領卹代表人簽名： 中 華 民 國 年 月 日

備註：1.如領卹人人數眾多或情形複雜，請自行參考此表製作。如有行蹤不明等特殊情形，應一併註明。

2.如係長年旅居國外或定居香港、澳門，而在臺灣地區已無戶籍者，應由領卹人另行提供經我國駐外機構或行政院設立或指定之機構或委託之民間團體驗證之足以證明尚具中華民國國籍之相關文件。

3.如有適(準)用民法有關收養之規定者，請依戶籍資料稱謂確實填寫。