臺中市政府教育局辦理新住民及其子女國中學歷採認申請表

姓名	出生日期	身分證字號 （或居留證號）
國別	學歷(校名)
修習年限	年 月 至 年 月
欲認證之臺灣學歷	國中 □一年級 □二年級 □三年級
聯絡電話/手機
聯絡地址	□□□-□□
申請日期	中華民國 年 月 日	蓋章
備 註： 一、請檢附相關證明文件： □學歷證件【畢業證（明）書或肄業證（明）書】 □歷年成績證明 □身分證或居留證 □戶口名簿或戶籍謄本 二、請填具申請書及切結書(如附件一、附件二)。 三、若無法親自辦理者，請填寫委託書（如附件三）。 四、洽詢電話：國中教育科04-22289111＃54209

依據教育部105年1月27日臺教授國字第1050009018號函辦理。

（附件一） 申 請 書

本人 之 □子□女 已取得

(國別) 學校 年級學歷資格，擬申請開具修畢相當國內國民中學 年級

之學力證明。

此 致

臺中市政府教育局

申請人： （簽章）

身分證字號：

中華民國 年 月 日

（附件二） 切 結 書

本人 針對已取得 (國別)
(學校) 年級學歷資格，擬申請開具修畢相當國內國民中學 年級之學力證明案，願具結保證本人所提供之各項相關證件屬實，如有偽造、變造、冒用等不實情事，願接受撤銷學歷採認，且依此而生之一切文件與資格效力均自始無效並自負法律責任，絕無異議。

此 致

臺中市政府教育局

立結人： （簽章）

身分證字號：

中華民國 年 月 日

（附件三） 委 託 書

立委託書人 茲因 ，無法親自辦理 ，特委託 代為辦理並授權代理本人具領對該事務有關之一切證明文件事實。

特此委託

委託人： (簽章)身分證字號：

住址：

受託人： (簽章)身分證字號：

住址：

中華民國 年 月 日