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改制切結書

切  結  書          

一、本人             擔任『臺中市私立              兒童課後照顧服務中心』

(臺中市      區         路(街)   段     巷    弄    號    樓之   )

(職稱)     ,茲依『兒童及少年福利與權益保障法』第八十一條第一項規定,切結本人未有下列情形之一

一、有性騷擾、性侵害行為,經有罪判決確定。

二、行為不檢損害兒童及少年權益,其情節重大,經有關機關查證屬實。

三、罹患精神疾病或身心狀況違常,經主管機關委請相關專科醫師認定不能執行業務。

 

本人同意授權主管機關進行查證,上列事實倘經主管機關查證切結不實者,本人同意主管機關撤銷已核發之機構立案許可前述工作人員到職核備等行政處分,並自負相關法律責任。

二、前述各款查證業務所需支出費用,由本人負擔。

  

  立切結人:    

  性  別:

  出生年月日:

  身分證字號:

  戶籍地址:

  聯絡電話:

 

中 華 民 國       年       月        日 

資料更新時間: 2013-02-19 16:23:02
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